بهبود مچ پا بعد از سکته مغزی ، نسبت به دیگر قسمت های اندام تحتانی کمی دیرتر بهبود می یابد که با چند رویکرد درمانی بهبود می یابد .
ارگوتراپیست رضا مقتدائی
مشکلات مچ پا بعد از سکته مغزی و راههای درمان با کاردرمانی: یک بررسی جامع چند رویکردی
سکته مغزی یکی از علل اصلی ناتوانیهای حرکتی در بزرگسالان است که اغلب منجر به اختلالات قابل توجهی در عملکرد اندامهای تحتانی، بهویژه مچ پا میشود که بهبود مچ پا بعد از سکته مغزی با رویکرد چند محوری قابل انجام است. مشکلات مچ پا پس از سکته مغزی میتواند تأثیر عمیقی بر تحرک، تعادل و استقلال فرد داشته باشد. کاردرمانی بهعنوان یکی از ارکان اصلی توانبخشی پس از سکته، نقش حیاتی در بهبود این اختلالات ایفا میکند. این مقاله به بررسی جامع مشکلات شایع مچ پا پس از سکته مغزی و راهکارهای درمانی مبتنی بر رویکردهای مختلف کاردرمانی میپردازد.
مشکلات شایع مچ پا پس از سکته مغزی
۱. افتادگی مچ پا (Foot Drop)
افتادگی مچ پا یکی از شایعترین عوارض سکته مغزی است که به دلیل ضعف یا فلج عضلات دورسی فلکسور (مانند تیبیالیس قدامی) ایجاد میشود. این وضعیت باعث میشود فرد در مرحله نوسان راه رفتن نتواند مچ پا را به اندازه کافی به سمت بالا بکشد، که منجر به کشیده شدن پا بر روی زمین و افزایش خطر زمین خوردن میشود از این رو بهبودی مچ پا بعد از سکته مغزی برای حفظ تعادل ضروری است .
۲. اسپاستیسیتی (Spasticity) عضلات پلانتار فلکسور
اسپاستیسیتی یا افزایش تون عضلانی در عضلات پلانتار فلکسور (مانند گاستروکنمیوس و سولئوس) میتواند منجر به وضعیت ثابت پلانتار فلکشن (انگشتان به سمت پایین) شود. این حالت راه رفتن را دشوار کرده و ممکن است باعث تغییر الگوی راه رفتن (گیت غیرطبیعی) شود.
۳. کاهش حس عمقی (Proprioceptive Deficits)
آسیب به مناطق حسی مغز پس از سکته میتواند منجر به کاهش آگاهی از موقعیت مچ پا در فضا شود. این نقص حسی، کنترل حرکتی و تعادل را به شدت تحت تأثیر قرار میدهد.
۴. ضعف عضلانی عمومی
ضعف در عضلات اطراف مچ پا (هم فلکسورها و هم اکستانسورها) میتواند باعث ناپایداری مفصل و کاهش تحمل وزن شود در نتیجه تعادل را بر هم می زند بهبود مچ پا بعد از سکته مغزی این مشکل را مرتفع می سازد .
۵. اختلالات تعادل و هماهنگی
مشکلات مچ پا اغلب منجر به اختلال در کنترل پوسچرال و تعادل میشود، زیرا مچ پا نقش کلیدی در تنظیم مرکز ثقل بدن ایفا میکند.
۶. درد و تورم
در برخی موارد، اختلالات عروقی یا بیحرکتی طولانیمدت میتواند منجر به درد و تورم در ناحیه مچ پا شود.
رویکردهای کاردرمانی در درمان مشکلات و بهبود مچ پا بعد از سکته مغزی
۱. رویکرد نوروفیزیولوژیک (بر اساس تئوری بازآموزی عصبی)
الف) تمرینات تکلیفمحور (Task-Specific Training)
– **تمرینات راه رفتن روی تردمیل با حمایت وزن بدن (BWSTT)**: این روش به بهبود الگوی راه رفتن و تحرک ، بهبود مچ پا بعد ار سکته مغزی کمک میکند.
– **تمرینات پلهنوردی**: برای بهبود دورسی فلکشن فعال مچ پا و تحمل وزن
– **تمرینات انتقال وزن**: برای بهبود کنترل پوسچرال و استفاده عملکردی از مچ پا
ب) تمرینات تقلید آینهای (Mirror Therapy)
استفاده از آینه برای ایجاد بازخورد بینایی و تحریک قشر حرکتی مغز میتواند به بهبود کنترل مچ پا کمک کند.
ج) تمرینات ذهنی-حرکتی (Motor Imagery)
بیمار حرکات مچ پا را بدون انجام فیزیکی آنها تصور میکند، که میتواند به فعالسازی مسیرهای عصبی مرتبط کمک کند.
۲. رویکرد بیومکانیکال
الف) ارتوزها و اسپلینتها
– **AFO (Ankle Foot Orthosis)**: برای حمایت از مچ پا و پیشگیری از افتادگی مچ در مرحله نوسان راه رفتن که بهبود مچ پا بعد از سکته مغزی را بهتر می کند.
– **ارتوزهای دینامیک**: که اجازه حرکت کنترلشده را میدهند و به تدریج عضلات ضعیف را تقویت میکنند
ب) تحریک الکتریکی عملکردی (FES)
استفاده از جریان الکتریکی برای تحریک عضلات دورسی فلکسور در زمان مناسب در چرخه راه رفتن.
ج) تمرینات مقاومتی پیشرونده
برای تقویت تدریجی عضلات اطراف مچ پا با استفاده از باندهای الاستیک یا وزنههای سبک
۳. رویکرد یکپارچهسازی حسی
الف) تمرینات حس عمقی
– تمرینات تعادلی روی سطوح ناپایدار (مانند تخته تعادل)
– استفاده از بالشتکهای حسی مختلف برای تحریک گیرندههای کف پا
ب) تحریکات حسی چندگانه
ترکیب تحریک لمسی، بینایی و شنیداری برای بهبود آگاهی از موقعیت مچ پا
۴. رویکرد شناختی-حرکتی
الف) تمرینات دوگانه (Dual-Task Training)
ترکیب تمرینات مچ پا با تکالیف شناختی برای بهبود عملکرد در شرایط زندگی واقعی
ب) بازخورد زیستی (Biofeedback)
استفاده از دستگاههای الکترونیکی برای ارائه بازخورد فوری درباره عملکرد مچ پا یکی از راه کار های نوین بهبودی مچ پا بعد از سکته مغزی است.
۵. رویکرد محیطی-محور (Contextual Approach)
الف) اصلاح محیط خانه
توصیههایی برای کاهش خطر زمین خوردن مانند نصب نوارهای ضدلغزش و بهبود نورپردازی
ب) تمرینات عملکردی در محیط واقعی
شبیهسازی فعالیتهای روزمره مانند بلند شدن از صندلی یا عبور از موانع
پروتکلهای ترکیبی در کاردرمانی و بهبود مچ پا بعد از سکته مغزی
۱. پروتکل CIMT (Constraint-Induced Movement Therapy) برای اندام تحتانی
محدود کردن اندام سالم برای تشویق استفاده از اندام آسیبدیده در تمرینات مچ پا
۲. پروتکل تمرینات تناوبی با شدت بالا (HIIT)
برای بهبود همزمان عملکرد قلبی-عروقی و کنترل حرکتی مچ پا
۳. پروتکل تمرینات واقعیت مجازی (VR)
استفاده از محیطهای مجازی برای ایجاد انگیزه و چالشهای متنوع در تمرینات و بهبود مچ پا بعد از سکته مغزی
ارزیابیهای کاردرمانی برای مشکلات مچ پا
۱. ارزیابیهای عملکردی
– **مقیاس Fugl-Meyer برای اندام تحتانی**
– **تست Timed Up and Go (TUG)**
– **مقیاس Berg Balance**
۲. ارزیابیهای بیومکانیکال
– **تحلیل گیت (راه رفتن)**
– **اندازهگیری دامنه حرکتی (ROM)**
– **ارزیابی اسپاستیسیتی با مقیاس اصلاحشده Ashworth**
۳. ارزیابیهای مشارکتی
– **مقیاس استقلال عملکردی (FIM)**
– **پرسشنامه تاثیر سکته (Stroke Impact Scale)**
مداخلات کاردرمانی بر اساس مرحله بهبودی مچ پا بعد از سکته مغزی
۱. مرحله حاد (۰-۴ هفته)
– پیشگیری از کوتاهی عضلات با قراردهی صحیح
– تحریکات حسی غیرفعال
– حرکت غیرفعال (PROM)
۲. مرحله زیرحاد (۱-۶ ماه)
– تمرینات فعال کمک شده (AAROM)
– شروع تمرینات تحمل وزن
– آموزش استفاده از وسایل کمکی
۳. مرحله مزمن (بعد از ۶ ماه)
– تمرینات پیشرفته تعادل و هماهنگی
– تمرینات عملکردی پیشرفته
– آموزش جبرانهای عملکردی در صورت نیاز
چالشها و راهکارها در کاردرمانی مشکلات مچ پا
۱. چالش: مقاومت در برابر تغییرات پلاستیسیتی عصبی
**راهکار:** استفاده از تمرینات متنوع و چالشبرانگیز برای تحریک نوروپلاستیسیتی
۲. چالش: خستگی بیمار
**راهکار:** تقسیم جلسات به بخشهای کوتاهتر با استراحتهای مکرر
۳. چالش: اسپاستیسیتی شدید
**راهکار:** ترکیب کششهای طولانیمدت با تکنیکهای بازداری
۴. چالش: انگیزه پایین بیمار
**راهکار:** استفاده از بازیهای جدی (Serious Games) و فناوریهای جذاب
مشکلات مچ پا پس از سکته مغزی میتواند تأثیرات عمیقی بر استقلال و کیفیت زندگی فرد داشته باشد. کاردرمانی با استفاده از رویکردهای چندوجهی که ترکیبی از تکنیکهای نوروفیزیولوژیک، بیومکانیکال، حسی-حرکتی و شناختی است، میتواند به بهبود قابل توجه عملکرد مچ پا کمک کند. موفقیت درمان به عوامل متعددی از جمله شدت آسیب، زمان شروع مداخلات، انگیزه بیمار و پیگیری تمرینات در منزل بستگی دارد. طراحی برنامههای درمانی فردمحور که با اهداف و شرایط زندگی بیمار هماهنگ باشد، کلید دستیابی به بهترین نتایج است. تحقیقات آینده باید بر بهینهسازی پروتکلهای ترکیبی و استفاده از تکنیک های نوین ، قطعا تاثیر بسزایی در بهبود مچ پا بعد از سکته مغزی خواهد داشت .