کاردرمانی برای بیمار ضایعه نخاعی

کاردرمانی برای بیمار ضایعه نخاعی ، بخش عمده و مهم درمان به حساب می آید که باید بلافاصله بعد از ترخیص بیمار از بیمارستان شروع شود. 

 کاردرمانی برای بیماران ضایعه نخاعی: راهنمای جامع و کاربردی برای بازیابی استقلال و کیفیت زندگی

 

**مقدمه: مواجهه با چالش، جستجوی راه حل**

ضایعه نخاعی (SCI) یکی از چالش برانگیزترین و تغییردهنده‌ترین آسیب‌های جسمانی است که می‌تواند به زندگی یک فرد وارد شود. این آسیب، ناشی از صدمه به نخاع (تروماتیک مانند تصادفات رانندگی، سقوط یا زخم گلوله) یا بیماری‌های غیرتروماتیک (مانند تومورها، عفونت‌ها، اسپینا بیفیدا، یا التهاب نخاع)، منجر به از دست دادن نسبی یا کامل عملکرد حسی و حرکتی در زیر سطح آسیب می‌شود. پیامدهای آن فراتر از ناتوانی حرکتی است و بر عملکردهای روزمره، شغلی، اجتماعی، روانی و هویت فرد تأثیر عمیقی می‌گذارد. در این میان، کاردرمانی برای بیمار ضایعه نخاعی  به عنوان یکی از ارکان اساسی توانبخشی، نقشی محوری و بی‌بدیل در کمک به افراد مبتلا به ضایعه نخاعی برای بازپس‌گیری حداکثر استقلال ممکن، سازگاری با شرایط جدید و بازگشت به زندگی معنادار ایفا می‌کند. این مقاله به تفصیل به اصول، اهداف، مداخلات و کاربردهای عملی کاردرمانی در تمامی مراحل بهبودی و زندگی پس از ضایعه نخاعی می‌پردازد.

 

**فلسفه و اصول بنیادین کاردرمانی در ضایعه نخاعی**

کاردرمانی برای بیمار ضایعه نخاعی این باور استوار است که **”انجام فعالیت‌های معنادار” (Occupation)** سنگ بنای سلامت، هویت و رفاه انسان است. برای فرد مبتلا به SCI، بسیاری از این فعالیت‌ها (از لباس پوشیدن و غذا خوردن تا کار کردن و مشارکت اجتماعی) به شدت مختل می‌شوند. اصول راهنمای OT در این زمینه عبارتند از:

۱٫ **مشتری‌محوری (Client-Centered):** اهداف درمان بر اساس ارزش‌ها، اولویت‌ها، سبک زندگی و محیط منحصربه‌فرد فرد تعیین می‌شود.

۲٫ **کل‌نگری (Holistic):** توجه همزمان به ابعاد جسمی، شناختی، روانی-اجتماعی و محیطی فرد.

۳٫ **تمرکز بر توانایی‌ها (Strengths-Based):** شناسایی و تقویت نقاط قوت باقیمانده فرد به جای تمرکز صرف بر محدودیت‌ها.

۴٫ **بازگشت به زندگی (Return to Life):** هدف نهایی، تسهیل مشارکت حداکثری فرد در فعالیت‌های مورد نظر و نقش‌های زندگی (شخصی، خانوادگی، شغلی، اجتماعی) است.

۵٫ **انطباق و جبران (Adaptation & Compensation):** استفاده از استراتژی‌ها، تجهیزات و اصلاح محیط برای غلبه بر موانع عملکردی.

 

**اهداف کلیدی کاردرمانی برای بیمار ضایعه نخاعی**

کاردرمانی برای بیمار ضایعه نخاعی اهداف زیر را دنبال می کند :

* **به حداکثر رساندن استقلال در فعالیت‌های روزمره زندگی (ADLs):** خوردن، نوشیدن، لباس پوشیدن/درآوردن، نظافت شخصی (توالت، حمام، اصلاح)، تحرک در تخت و انتقالات (به ویلچر، توالت، ماشین).

* **به حداکثر رساندن استقلال در فعالیت‌های ابزاری زندگی روزمره (IADLs):** مدیریت دارو، آشپزی، نظافت منزل، مدیریت مالی، خرید، استفاده از تلفن و تکنولوژی.

* **بهبود تحرک عملکردی و جابجایی:** تسلط بر استفاده از ویلچر دستی یا برقی، یادگیری تکنیک‌های انتقال ایمن، مدیریت پله در صورت امکان.

* **پیشگیری و مدیریت عوارض:** جلوگیری از زخم‌های فشاری، مدیریت اسپاستیسیته، حفظ دامنه حرکتی مفاصل (ROM)، حفظ سلامت پوست، مدیریت درد.

* **تسهیل بازگشت به کار/تحصیل (Vocational/Educational Rehabilitation):** ارزیابی توانایی‌ها، اصلاح محیط کار/تحصیل، آموزش مهارت‌های جدید، مشاوره شغلی.

* **ارتقای مشارکت در اوقات فراغت و فعالیت‌های اجتماعی:** شناسایی علایق سازگار شده، آموزش تکنیک‌ها، تسهیل دسترسی به منابع اجتماعی.

* **آموزش و توانمندسازی بیمار و خانواده:** آموزش در مورد شرایط، مراقبت از خود، استفاده از تجهیزات، مدیریت عوارض، استراتژی‌های مقابله‌ای.

* **ارزیابی و اصلاح محیط خانه و جامعه:** پیشنهاد تغییرات محیطی (معماری، تجهیزات تطبیقی) برای افزایش ایمنی و دسترسی.

* **حمایت روانی-اجتماعی:** کمک به سازگاری با ناتوانی، بهبود اعتماد به نفس و تصویر بدن، تقویت مهارت‌های حل مسئله و ارتباطی.

 

**فرآیندکاردرمانی برای بیمار ضایعه نخاعی : از ارزیابی تا مداخله و پیگیری**

۱٫ **ارزیابی جامع اولیه:**

فرایند کاردرمانی برای بیمار ضایعه نخاعی به شرح ذیل است:

* **پزشکی:** سطح و کامل بودن آسیب (ASIA Impairment Scale)، عوارض پزشکی (زخم فشاری، اسپاستیسیته، درد، مشکلات تنفسی، اختلالات خودمختار).

* **عملکردی:** سطح استقلال در ADLs و IADLs (با استفاده از ابزارهای استاندارد مانند SCIM – Spinal Cord Independence Measure یا FIM – Functional Independence Measure)، قدرت عضلانی باقیمانده، دامنه حرکتی مفاصل، وضعیت حس‌ها، تعادل نشسته.

* **تحرک و انتقالات:** توانایی در تخت، انتقال به ویلچر/توالت/حمام/ماشین، مهارت در استفاده از ویلچر.

* **شناختی و ادراکی:** حافظه، توجه، حل مسئله، ادراک فضایی (برای ایمنی در ویلچر و انتقالات).

* **روانی-اجتماعی:** خلق و خو، انگیزه، تصویر بدن، سازگاری، سیستم حمایتی (خانواده/دوستان).

* **شغلی/تحصیلی:** سابقه شغلی/تحصیلی، علایق، اهداف.

* **محیطی:** ارزیابی خانه فعلی و آینده (دسترسی، پله، عرض درها، حمام، آشپزخانه)، محیط کار/تحصیل.

* **ارزیابی نیاز به تجهیزات تطبیقی و ارتزها.**

 

۲٫ **تعیین اهداف مشترک:**

بر اساس یافته‌های ارزیابی و اولویت‌های بیمار، اهداف کوتاه‌مدت و بلندمدت SMART (خاص، قابل اندازه‌گیری، قابل دستیابی، مرتبط، زمان‌بندی شده) تعیین می‌شوند.

 

۳٫ **طراحی و اجرای مداخلات: (جزئیات در بخش بعدی)**

* آموزش و تمرین ADLs و IADLs.

* آموزش تکنیک‌های انتقال و تحرک.

* آموزش و تمرین مهارت‌های ویلچر.

* تجویز، آموزش و تطبیق تجهیزات تطبیقی و ارتزها.

* مدیریت اسپاستیسیته و حفظ ROM.

* پیشگیری از زخم فشاری.

* اصلاح محیط.

* توانبخشی شغلی و تحصیلی.

* آموزش بیمار و خانواده.

 

۴٫ **بازآموزی و اصلاح برنامه:**

ارزیابی مستمر پیشرفت و تطبیق مداخلات با نیازهای در حال تغییر بیمار.

 

۵٫ **ترخیص و برنامه‌ریزی پیگیری:**

برنامه‌ریزی برای ادامه تمرینات در خانه، استفاده از تجهیزات، ویزیت‌های پیگیری و ارجاع به خدمات جامعه‌نگر.

 

**مداخلات کاربردی کاردرمانی برای بیمار ضایعه نخاعی (جزئیات عملی)**

مداخلات کاردرمانی برای بیمار ضایعه نخاعی عبارتند از :

* **آموزش و تمرین فعالیت‌های روزمره زندگی (ADLs):**

* **لباس پوشیدن:** آموزش تکنیک‌های تطبیقی (استفاده از دست‌گیره لباس، قلاب دکمه، بستن زیپ با حلقه، پوشیدن شلوار در حالت درازکش، انتخاب لباس‌های مناسب با کش یا چسب ولکرو). تمرین با استفاده از اندام‌های باقیمانده (مثلاً استفاده از دندان یا چانه در تتراپلژی بالا).

* **نظافت شخصی:** آموزش روش‌های تطبیقی برای توالت (استفاده از کاتتر، مدیریت روده)، حمام (استفاده از نیمکت حمام، دسته‌های دیواری، لوفاهای بلند)، اصلاح، مسواک زدن، شانه زدن مو (استفاده از دسته‌های ضخیم‌شده، نگهدارنده مسواک).

* **غذا خوردن و آشامیدن:** تطبیق ظروف (دسته‌های ضخیم‌شده، قاشق‌های خمیده، لیوان‌های دسته‌دار یا نی‌دار)، آموزش استفاده از اسپلینت‌های دهانی (مثل دهانه‌گیر) در صورت لزوم، آموزش تکنیک‌های انتقال غذا با محدودیت عملکرد دست.

 

* **آموزش و تمرین فعالیت‌های ابزاری زندگی روزمره (IADLs):**

* **آشپزی:** آموزش ایمنی در آشپزی با ویلچر، استفاده از تجهیزات تطبیقی (برش‌دهنده‌های یک‌دست، تخته‌های برش غیرلغزنده، بازکن قوطی برقی، دستکش‌های حرارتی)، سازماندهی فضای آشپزخانه.

* **مدیریت خانه:** آموزش تکنیک‌های تطبیقی برای تمیز کردن سطوح، جارو کردن، گردگیری، شستن لباس (استفاده از ماشین‌های بارگذاری از جلو، انبرک بلند).

* **مدیریت دارو:** استفاده از جعبه قرص، سیستم‌های هشداردهنده، تطبیق درب بطری‌ها.

* **مدیریت مالی و خرید:** استفاده از بانکداری آنلاین، تلفن همراه، تطبیق خودکار/قلم، برنامه‌ریزی برای خرید (تحویل در منزل، دسترسی فروشگاه).

 

* **آموزش تکنیک‌های انتقال و تحرک:**

* **حرکات در تخت:** جابجایی جانبی، نشستن از حالت خوابیده، حفظ تعادل نشسته.

* **انتقالات:** انتقال به ویلچر (پاراپلژی: تکنیک‌های پارا/کوادریپد؛ تتراپلژی: تکنیک‌های با کمک یا استفاده از تخته انتقال)، انتقال به توالت، انتقال به حمام، انتقال به ماشین (استفاده از تخته انتقال، بالابرهای سقفی یا پرتابل).

* **مدیریت پله:** آموزش تکنیک‌های ایمن با کمک نرده و همراه (برای پاراپلژی با قدرت بالا) یا استفاده از بالابر پله‌ای.

 

* **آموزش و تمرین مهارت‌های ویلچر:**

* **مهارت‌های پایه:** حرکت مستقیم، چرخش، ترمزگیری، کنترل روی سطوح مختلف (فرش، سنگ، چمن، شیب‌های ملایم).

* **مهارت‌های پیشرفته (برای پاراپلژی):** انجام “ویلچی” (بالا بردن چرخ‌های جلویی)، عبور از لبه‌های بلند، عبور از موانع کوچک، حرکت روی چرخ‌های عقب.

* **مدیریت زمین خوردن:** تکنیک‌های ایمن افتادن و روش‌های بازگشت به ویلچر.

* **نگهداری و تعمیرات اولیه ویلچر:** تعویض تیوب، تنظیم ترمز.

 

* **تجویز، آموزش و تطبیق تجهیزات تطبیقی و ارتزها درکاردرمانی برای بیمار ضایعه نخاعی :**

تجهیزاتی که کاردرمانی برای بیمار ضایعه نخاعی ارایه کی کند عبارتند از :

* **تجهیزات ADLs/IADLs:** دسته‌های ضخیم‌شده، قلاب دکمه، زیپ‌کش، بند لباس، تخته برش غیرلغزنده، بازکن قوطی تطبیقی، نگهدارنده مسواک/شانه، دسته‌های حمام، نیمکت حمام، صندلی توالت مرتفع‌شده، میزهای تطبیقی.

* **تجهیزات انتقال:** تخته انتقال، تسمه انتقال، بالابرها.

* **ارتزهای اندام فوقانی:**

* اسپلینت‌های استراحتی مچ/دست: برای جلوگیری از دفورمیتی و حفظ طول عضله.

* اسپلینت‌های عملکردی (مانند اسپلینت دهانه‌گیر – Tenodesis Splint): از حرکت تاندون خم‌کننده انگشتان برای ایجاد گیرش فعال استفاده می‌کند (در تتراپلژی سطح C6-C7). آموزش تمرینات تندزیس.

* ارتزهای ایستاده (Standing Frame): برای تحمل وزن، پیشگیری از پوکی استخوان، بهبود عملکرد روده و مثانه، کاهش اسپاستیسیته.

* ارتزهای پیاده‌روی (مانند RGO – Reciprocating Gait Orthosis، HKAFO): برای افراد با آسیب‌های سطح پایین‌تر که پتانسیل راه‌رفتن دارند (اغلب همراه با واکر یا عصاهای زیربغل).

 

* **مدیریت اسپاستیسیته و حفظ دامنه حرکتی مفاصل (ROM):**

* آموزش و اجرای برنامه منظم کشش عضلات اسپاستیک (به ویژه عضلات فلکسور ران، ادکتورها، فلکسورهای مچ پا).

* آموزش تمرینات دامنه حرکتی فعال-کمکی و غیرفعال برای تمام مفاصل زیر سطح آسیب (به ویژه شانه، آرنج، مچ دست، دست، مفاصل ران و زانو) برای جلوگیری از کوتاهی عضلات و دفورمیتی مفاصل (مانند چنگالی شدن دست، اکوینوس مچ پا).

* آموزش تکنیک‌های صحیح پوزیشنینگ در تخت و ویلچر برای پیشگیری از دفورمیتی.

 

* **پیشگیری از زخم فشاری (بستر):**

* آموزش اهمیت فشارزدایی منظم (هر ۱۵-۳۰ دقیقه هنگام نشستن در ویلچر، تغییر پوزیشن در تخت هر ۲ ساعت).

* آموزش تکنیک‌های فشارزدایی ایمن (بالا آوردن بدن، خم شدن به جلو، خم شدن به پهلو – با توجه به سطح آسیب).

* آموزش بررسی روزانه پوست (استفاده از آینه) در نقاط پرخطر (نشیمنگاه، پاشنه‌ها، قوزک‌ها، زانوها، آرنج‌ها).

* آموزش انتخاب و مراقبت از بالشتک‌های مناسب ویلچر و تشک مواج.

* تأکید بر تغذیه مناسب و هیدراتاسیون.

 

* **اصلاح محیط خانه و کار:**

* **خانه:** پیشنهاد تغییرات مانند نصب رمپ، پهن کردن درها، حذف آستانه‌ها، نصب دسته‌های دیواری در حمام و کنار توالت، پایین آوردن کابینت‌ها و روشویی‌ها، ایجاد فضای مانور کافی برای ویلچر، استفاده از کفپوش غیرلغزنده، نصب سیستم‌های هوشمند خانه.

* **محیط کار/تحصیل:** پیشنهاد میزهای قابل تنظیم ارتفاع، صندلی‌های مناسب، نرم‌افزارهای تطبیقی (کنترل صوتی، صفحه کلیدهای خاص)، اصلاح دسترسی به فضاها و تجهیزات.

 

* **توانبخشی شغلی و تحصیلی:**

* ارزیابی توانایی‌ها، علایق و مهارت‌های باقیمانده.

* شناسایی مشاغل سازگار یا نیازمند تطبیق.

* آموزش مهارت‌های شغلی جدید یا تطبیق یافته.

* مشاوره برای بازگشت به شغل قبلی با تطبیقات لازم.

* ارتباط با کارفرما برای اصلاح محیط کار و وظایف.

* مشاوره برای ادامه تحصیل و دسترسی به امکانات آموزشی.

 

* **آموزش بیمار و خانواده:**

* آموزش جامع در مورد ضایعه نخاعی و عوارض آن.

* آموزش تکنیک‌های مراقبتی (کاتتریزاسیون، مدیریت روده، پوست‌چکانی، تمرینات ROM، پوزیشنینگ).

* آموزش استفاده ایمن و نگهداری از تجهیزات تطبیقی و ویلچر.

* آموزش استراتژی‌های مقابله‌ای و مدیریت استرس.

* آموزش اهمیت فعالیت بدنی سازگار شده و تغذیه سالم.

 

**چالش‌ها و ملاحظات ویژه**

* **سطح و کامل بودن آسیب:** مداخلات به شدت به سطح عصبی آسیب (گردنی، سینه‌ای، کمری، خاجی) و کامل بودن آن (کامل در مقابل ناکامل) بستگی دارد. نیازهای یک فرد تتراپلژیک C4 با یک فرد پاراپلژیک T10 بسیار متفاوت است.

* **عوارض پزشکی:** زخم‌های فشاری، عفونت‌های ادراری مکرر، درد نوروپاتیک، اسپاستیسیته شدید، اختلالات خودمختار (دیس رفلکسی، افت فشار وضعیتی) می‌توانند برنامه درمانی را مختل کنند و نیاز به مدیریت اولویت‌دار دارند.

* **عوامل روانی-اجتماعی:** افسردگی، اضطراب، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)، سوگ، کاهش اعتماد به نفس و تغییر در هویت، چالش‌های بزرگی هستند که بر انگیزه و مشارکت در درمان تأثیر می‌گذارند و نیاز به توجه و ارجاع دارند.

* **مسائل مالی و دسترسی:** هزینه‌های سنگین تجهیزات تطبیقی، اصلاحات خانه، مراقبت‌های بهداشتی مداوم و حمل و نقل تطبیقی می‌تواند مانع بزرگی باشد. کاردرمانگر می‌تواند در یافتن منابع مالی کمک کند.

* **دسترسی‌پذیری جامعه:** موانع فیزیکی (پله، پیاده‌روهای نامناسب، حمل و نقل عمومی غیرقابل دسترس) و موانع نگرشی (تبعیض) مشارکت اجتماعی و شغلی را محدود می‌کند. کاردرمانگران نقش مهمی در حمایت از سیاست‌های دسترسی‌پذیری دارند.

 

**نقش کاردرمانگر در طول چرخه زندگی با SCI**

کاردرمانی فقط محدود به مرحله حاد یا توانبخشی اولیه نیست. نیازهای فرد با گذشت زمان و در مراحل مختلف زندگی تغییر می‌کند:

* **مرحله حاد (بستری):** تمرکز بر پوزیشنینگ، حفظ ROM، شروع آموزش ADLs ساده، حمایت روانی، ارزیابی اولیه برای تجهیزات.

* **مرحله توانبخشی فشرده:** اجرای برنامه جامع مداخلات کاربردی ذکر شده.

* **مرحله ترخیص و بازگشت به جامعه:** برنامه‌ریزی پیگیری، اصلاح نهایی محیط خانه، حمایت از بازگشت به کار/تحصیل.

* **مرحله زندگی در جامعه (طولانی مدت):** پیگیری دوره‌ای، ارزیابی نیازهای جدید (تغییر در عملکرد، پیری با SCI، تغییر نقش‌های زندگی)، تجویز تجهیزات جدید، حمایت از حفظ مشارکت و پیشگیری از عوارض ثانویه.

* **مرحله پیری:** پرداختن به چالش‌های خاص پیری همراه با SCI (افزایش خستگی، کاهش قدرت بالاتنه، افزایش خطر زخم فشاری، آرتروز شانه).

 

**جمع‌بندی: کاردرمانی، پلی به سوی زندگی دوباره**

ضایعه نخاعی پایان راه نیست، اما سرآغاز مسیری پیچیده و پرچالش برای بازسازی زندگی است. کاردرمانی و فیزیوتراپی ، با رویکرد عملی، فردمحور و مبتنی بر فعالیت، ابزارها، استراتژی‌ها و حمایت‌های ضروری را برای پیمودن این مسیر فراهم می‌کند. از تسلط بر مهارت‌های اساسی مراقبت از خود تا بازگشت به محل کار، از یادگیری حرکت مستقل با ویلچر تا مشارکت دوباره در جامعه و اوقات فراغت، کاردرمانگر همراهی دلسوز و متخصص است که به فرد کمک می‌کند **نه تنها زنده بماند، بلکه زندگی کند**. این فرآیند نیازمند صبر، پشتکار، همکاری نزدیک بیمار و خانواده و تیمی توانبخشی یکپارچه است. سرمایه‌گذاری در کاردرمانی باکیفیت، سرمایه‌گذاری در بازیابی استقلال، عزت نفس و کیفیت زندگی فرد مبتلا به ضایعه نخاعی است و در نهایت، منجر به کاهش هزینه‌های مراقبتی طولانی‌مدت و افزایش مشارکت‌های ارزشمند فرد در جامعه می‌شود.